ANEXO IV ERANSKINA

Eskatzailea / Solicitante:

Izen-deiturak edo sozietatearen izena / Nombre y apellidos o razón social	NAN-IFK / DNI-CIF

Agiria aurkezten duena / Presentador del documento:

Izen-deiturak edo sozietatearen izena / Nombre y apellidos o razón social	NAN-IFK / DNI-CIF

Jakinarazpenak bidaltzeko datuak / Datos para envío de notificaciones:
Helbidea / Domicilio	KP Herria /CP Municipio
Probintzia / Provincia	Telefonoa:	Email:

Eskaria /Solicitud:

Honekin batera aurkezten ditugu 2020ko dirulaguntzari dagokion justifikazio plantila beteta eta gastu sarreten balantzeari dagokien faktura eta agiri guztiak dirulaguntzaren bigarren zatia jasotzeko. Ekintza: Adjuntamos plantilla de justificación rellenada junto con las facturas y comprobantes correspondientes al balance de ingresos y gastos relativos a la subvención de 2020 a fin de poder percibir la segunda parte de la subvención. Actividad: Urretxu, 20 ko ren a Sinadura / Firma

PROIEKTUAREN MEMORIA / MEMORIA DEL PROYECTO (Laburra. Gehienez 3 orri / Breve.Máximo 3 folios)

Proiektuaren izena / Denominación del proyecto

Proiektu orginalaresn deskribapen laburra (100 hitz gehienez) / Breve descripión del proyecto original (máximo 100 palabras)

Proiektuaren hasiera data / Fecha de comienzo del proyecto	Proiektuaren bukaera data / Fecha de finalización del proyecto

Proiektuaren hartzaileak / Destinatarios del proyecto Adierazi gutxienez zenbat lagun eta kolektibo ezberdin, genero perspektiba eta euskararen erabilera / Especificar como mínimo a cuantas personas y colectivos diferentes, perspectiva de género y uso del euskera. Hasieran aurkeztutako proiektuarekin bat egin du? / ¿Se corresponde con el proyecto original presentado? Bai/Si Ez / No Oharrak / Observaciones: Proiektuaren ekitaldi publiko noiz eta non gauzatu dira / Fecha y lugar de realización de las actividades públicas del proyecto. Garatutako ekintzen deskribapena / Descripción de las actividades realizadas. Lorturiko helburuen balorazioa / Valoración de los objetivos alcanzados. Ondorio nagusiak / Conclusiones generales. Ebaluazio Ekonomikoa (aurkeztutako eta benetako gastuen artean desberdintasunak) (laburpena) / Evaluación económica (diferencias entre el presupuesto presentado y gastos reales) (resumen). Beste diru-laguntzarik? / ¿Otras ayudas? Bai/Si Ez / No

Datu ekonomikoak / Datos económicos

Deskribatutako jarduera bakoitzan dagozkion gastuak zehaztu / Detallar los gastos correspondientes a cada una de las actividades.

Agiri bakoitzak zerrendatutako linearen zenbakia jarriko zaio / Cada justificante deberá llevar el número correspondiente a la línea en la que se hace referencia.

b.1.- GASTU OROKORRAK / GASTOS TOTALES

Agirian jarri beharreko zenbakia / Número que deberá indicar en el comprobante.	Kotzeptua eta hornitzailea / Concepto y proveedor	Kopurua / Importe
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Guztira / Total

b.2.- DIRU SARRERA OROKORRAK / INGRESOS TOTALES

Kotzeptua eta hornitzailea / Concepto y proveedor	Kopurua / Importe
DIRU SARRERA GUZTIRA / TOTAL INGRESOS