Haurren udako zaintza Izen emate orria / Hoja de inscripción
1. Haurraren datuak / Datos del niño/a

Haurraren datuak / Datos del niño/a

Izena-abizenak/ Nombre y apellidos
Jaiotze data / Fecha nacimiento	Generoa
Neska / Niña	Mutila / Niño	Ez binarioa / No binario

2. Guraso baten edo legezko tutorearen datuak / Datos del padre, madre o o tutor/a legal

Guraso baten edo legezko tutorearen datuak / Datos del padre, madre o tutor/a legal

Izena-abizenak/ Nombre y apellidos	NAN-AIZ / DNI-NIE
Helbidea / Domicilio	Udalerria / Población	PK / CP
Telefonoak (finkoa, mugikorra)	Gizarte Segurantzako zk. (edo baliokidea) / Nº seguridad Social (o similar)
* E-maila
* Zure posta helbidea ematen badiguzu zozketaren emaitzak zuzenean jakinaraziko dizkizugu helbide horren bidez. * Si nos das tu dirección de correo electrónico te comunicaremos directamente el resultado del sorteo.

Ordainketa / Pago

35 euro

Ordainketarako kontu zenbakia / Número de cuenta para realizar el cargo

IBAN kodea 24 digitu / Código IBAN 24 dígitos

3. Erantzukizunak eta baimenak Declaraciones y autorizaciones

Izena emandako haurrak jarduerak autonomiaz egin ditzakeela adierazten dut. (Horrela ez bada jarri harremanetan Antolakuntzarekin izena eman aurretik.).	Declaro que la niña o el niño inscrito/a puede realizar las actividades con autonomía. (En caso contrario ponerse en contacto con la Organización antes de realizar la inscripción.)
Onartzen ditut Udako Haurren Zaintza ekimenaren Arauak	Acepto la Normativa de la actividad Haurren Udako Zaintza
Baimena ematen diet Urretxu eta Zumarragako Udalei, haurraren osasun datuak tratatzeko, besteak beste alergiei, behar bereziei eta botikei dagozkienak.	Autorizo expresamente a los ayuntamientos de Urretxu y Zumarraga, a tratar datos de salud del niño/a inscrito/a, tales como alergias, necesidades especiales o medicamentos a suministrar
Baimena ematen diet Urretxu eta Zumarragako Udalei, haurrei Udalekuen baitan ateratako argazkiak editatu eta udal webgunean argitaratzeko	Autorizo expresamente a los Ayuntamientos de Urretxu y Zumarraga, a editar y publicar en las página web municipales fotografías sacadas en las actividades
Urretxu eta Zumarragako Udalei, baimena ematen diet nere eskabide orri honetan adierazitako datuak egiaztatzeko eta behar adina txosten eta datu eskuratu ditzan beste erakunde publiko zein pribatuetatik, finantza, hezkuntza eta osasun erakundeak barne.	Autorizo a los Ayuntamientos de Urretxu y Zumarraga a realizar las comprobaciones pertinentes de los datos aportados en esta solicitud y a obtener cuantos informes y datos sean necesarios de otras instituciones o entidades públicas y privadas, incluidas las entidades financieras, educativas y sanitarias
Urretxu eta Zumarragako udalei baimena ematen diet emandako emaila erabiltzeko Haurren Udako Zaintza ekintzaren inguruko informazioak bidaltzeko.	Autorizo a los Ayuntamientos de Urretxu y Zumarraga a utilizar el email de la inscripción para enviar información sobre la actividad Haurren Udako Zaintza.

Jakinarazten dizugu Udalaren ardurapeko errolda edota gizarte zerbitzuetako datu baseak kontsultatu daitezkeela eskabide orri honetan adierazitako datuak egiaztatzeko.

Se le informa que se consultarán las bases de datos de servicios sociales y/o la relativa al padrón para verificar los datos aportados en esta solicitud.

Tokia eta eguna / Lugar y fecha

Guraso baten edo legezko tutorearen sinadura

Firma del padre, madre o tutor/a legal

Haurren udako zaintza Haurren beharrak komunikatzea / Comunicación de necesidades de los niños/as

Botikak ematea / Administrar medicamentos

Guraso baten edo legezko tutoreren Izena-abizenak/ Nombre y apellidos del padre, madre o tutor/a legal
Honela jarduten dut / Actúo como
Aita /Padre	Ama /Madre	Legezko tutorea /Tutor/a legañ
Haurraren izen-abizenak / Nombre y apellidos del niño o de la niña

Eskatzen dut behean aipatutako botikak ematea. Gure seme-alabaren hezitzaileari adierazten diot, nire guztizko ardura hartuta	Solicito que administren el medicamento abajo indicado. Lo que pongo en conocimiento de la persona educadora de mi hijo/a, bajo mi total responsabilidad

Botika / Medicamento

Botikaren izena / Nombre del medicamento Egunak / Días Datak / Fechas Dosia / Dosis Emateko ordua / A qué hora
Harremanetarako telefonoa/k Teléfonos de contacto

Beste beharrak (alergiak, etab.) / Otras necesidades( alergias, etc.)

Haurrek bestelako beharrak dituzten azaldu / Explicar si el niño o la niña tienen otras necesidades

Tokia eta eguna / Lugar y fecha

Sinadura / Firma

Datuen jasotzea eta tratatzea beharrezkoa da adingabeen beharrak asetzeko, baita sor daitezkeen osasun-larrialdiak kudeatzeko ere. Enpresa zerbitzu-emaileak datuetara sarbidea izango du aipatu helburuak betetzeko.	La recogida y tratamiento de estos datos resulta imprescindible para atender las necesidades de menores, así como para las urgencias médicas que pudieran surgir. La empresa prestadora del servicio tendrá acceso a dichos datos para el cumplimiento de las finalidades descritas.